Drie voorwaarden voor winstuitkering in de zorg

De Tweede Kamer heeft op 1 juli 2014 een Wetsvoorstel aangenomen waarin de mogelijkheid wordt geïntroduceerd om winst uit te keren in de zorg. De parlementaire behandeling van het Wetsvoorstel wordt vanaf september 2014 in gang gezet.

Het Wetsvoorstel voorziet in een zogenaamde “gereguleerde winstuitkering”. Het is dus geen vrijheid blijheid; uitkeringen worden onder voorwaarden toegelaten. De gedachte is dat zorginstellingen hierdoor, meer dan thans het geval is, beter in staat zullen zijn om financiering aan te trekken. Financiering die nodig is om verantwoorde zorg te blijven bieden en innovatie te stimuleren. Er gelden echter voorwaarden; die voorwaarden zijn (i) dat er geen winst mag worden uitgekeerd gedurende de eerste drie jaar na het moment van investeren, (2) dat er pas winst mag worden uitgekeerd na een positieve beoordeling van vooraf gestelde kwaliteitseisen door een onafhankelijke toezichthouder en (3) dat er pas winst mag worden uitgekeerd na een positieve beoordeling van de financiële reserves. Het laatste criterium sluit aan bij de reguliere praktijk voor niet zorg gerelateerde ondernemingen (het is immers niet eenvoudig voorstelbaar dat er winst wordt uitgekeerd als er sprake is van een negatieve beoordeling van de financiële reserves van een onderneming). 

In de Memorie van Toelichting bij het Wetsvoorstel wordt op dit punt een positieve toon aangeslagen: “Door de wijze waarop deze voorwaarden in dit wetsvoorstel worden ingevuld, is een balans gevonden tussen het borgen van de publieke belangen enerzijds en het behoud van de investeringsbereidheid anderzijds.” Is deze positieve toon wel terecht? De eerste twee criteria zullen niet op voorhand veel enthousiasme wekken bij investeerders omdat een eventueel rendement lang op zich zal laten wachten (criterium 1) en daarnaast überhaupt onzeker is (criterium 2). In die zin is het maar zeer de vraag of het beoogde doel (het scheppen van mogelijkheden om privaat geld aan te trekken) met het formuleren van de genoemde randvoorwaarden wel zal worden behaald (dit nog geheel los van de vraag of de Eerste Kamer aan zal dringen op een verscherping van de criteria of op het formuleren van aanvullende criteria). De tijd zal het leren. De zorg is “hot” wordt veel gezegd, maar het is de vraag of private investeerders daar met het Wetsvoorstel ook zo over denken.

Bij de identiteit van investeerders moet overigens niet alleen worden gedacht aan investeerders zoals informals of private equity partijen. Denkbaar is bijvoorbeeld dat specialisten eveneens risico dragend kapitaal verstrekken aan de zorginstelling waarbinnen zij werkzaam zijn. Daarmee zouden bij zorginstellingen de belangen van bestuur en artsen meer gelijk gericht kunnen worden. Dat speelt bijvoorbeeld daar waar een zorginstelling de eigen middelen meer efficient wenst te besteden, of uit strategische overwegingen speerpunten in de het zorgaanbod wenst aan te brengen. In dergelijke gevallen is medewerking van de specialisten waarschijnlijk beter te realiseren indien zij daar ook een financieel belang bij hebben. Doorgaans werkt het eveneens voor medewerkers motiverend om te participeren in de eigen instelling. Hiervoor zijn verschillende structuren denkbaar, welke zeker uitgewerkt zullen worden indien de weg vrij wordt gemaakt voor de uitkeringen welke met het Wetsvoorstel worden beoogd. 

Voor bestuurders en toezichthouders komt er een veranderde dynamiek zodra er daadwerkelijk “van buiten” wordt geïnvesteerd. Zorgbestuurders zijn daarover publiekelijk nog weinig aan het woord gekomen maar het onderwerp zal in de bestuurskamers zeker aan de orde zijn geweest. Vanzelfsprekend moet men zich de vraag stellen wat er gebeurt indien een private partij instapt: wat betekent dat voor de huidige taken en bevoegdheden, de rapportage verplichting, de zelfstandigheid van handelen et cetera. Identieke vragen zijn ongetwijfeld binnen de huidige Raden van Toezicht aan de orde geweest. 

Zonder bestuurders en toezichthouders tekort te willen doen, zou op dit punt geen vrees moeten bestaan. Investeerders kijken doorgaans kritisch naar bedrijfsprocessen, vragen door en vragen om verbeteringen waar nodig. Dit echter steeds vanuit een en hetzelfde perspectief: het verbeteren van het rendement of de efficiëntie van de organisatie (bij wijze van voorbeeld valt te denken aan het outsourcen van niet bedrijf kritische diensten welke door een buitenstaander efficiënter geleverd kunnen worden en waardoor het rendement van de organisatie als geheel wordt verbeterd). Dit alles is op termijn goed voor alle betrokkenen. 

Het is tot slot niet denkbeeldig dat investeerders zullen aandringen op een steeds groter contingent specialisten in loondienst ten opzichte van vrij gevestigde specialisten. Het hebben van specialisten in loondienst is immers vanuit bestuurlijk perspectief het meest eenvoudig. Een partij in loondienst kan bij niet functioneren eenvoudiger worden aangesproken (thans kan dat ook, maar is ingrijpen niet eenvoudig). Bij specialisten in loondienst heeft de Raad van Bestuur voorts slechts 1 aanspreekpunt in de vorm van de Medische Staf waar dat bij vrij gevestigde specialisten de vertegenwoordigers zijn van de individuele maatschappen, welke maatschappen niet alle noodzakelijkerwijs hetzelfde belang nastreven. De besluitvorming verloopt daardoor trager dan nodig; een fenomeen waar private investeerders doorgaans niet warm voor lopen.

Tenslotte is de verwachting dat er in de praktijk –wil men serieus geld aantrekken van private investeerders- van zorgverzekeraars gevraagd zal worden om een deel van de verworven (sterke) positie op te geven. Private investeerders immers willen doorgaans risico nemen maar vragen dan van de betrokken partijen (zoals zorgverzekeraars) om identiek mee te delen (“samen uit, samen thuis”).